Dans son dernier rapport annuel, l’Ombudsman de l’assurance privée et de la Suva (ci-dessous : Ombudsman) souligne l’existence d’une lacune préjudiciable aux femmes enceintes dans le domaine des indemnités journalières en cas de maladie.
Dans le cas d’espèce, une femme, confrontée à des complications liées à sa grossesse, s’est vu refuser des indemnités journalières de son assureur. Pour quelle raison ? Un changement d’employeur, et donc d’assureur, en cours de grossesse. Salariée dans une entreprise jusqu’au 31 janvier 2023, elle change d’employeur le 1er février 2023. Elle bénéficie d’une couverture d’assurance ininterrompue grâce à l’assurance collective d’indemnités journalières de ses deux employeurs. Malgré cette continuité de couverture, aucun des deux assureurs n’a toutefois accepté de prendre en charge sa perte de gain. L’assureur du premier employeur s’est prévalu du fait que la femme ne faisait plus partie du cercle de personnes assurées au moment de la survenance de l’incapacité de travail le 12 juin 2023. L’assureur du second employeur s’est fondé sur une des clauses de ses conditions générales d’assurance (ci-dessous : CGA) qui excluait toute couverture pour les grossesses débutant avant que la protection d’assurance ne commence, soit avant le 1er février 2023.
L’Ombudsman a tenté, en vain, d’intervenir auprès du second assureur en se basant sur la convention de libre passage pour l’assurance collective d’indemnités journalières maladie[1] que les deux assureurs avaient ratifiée. Celle-ci prévoit notamment que la convention s’applique « en cas de passage d’un assuré individuel d’une assurance indemnité journalièrecollective dans une autre assurance indemnité journalière collective»[2]. Elle prescrit également que « l‘assurance indemnité journalière collective au sens de cette convention couvre lesrisques maladie et complications en cas de grossesse. Des indemnités en casd’accouchement sont [en revanche] formellement exclues »[3]. Le second assureur a toutefois relevé que cette convention de libre passage ne s’appliquait qu’au cas de sinistres en cours[4]. Aussi, l’assureur a maintenu sa position puisque ce n’est qu’après l’entrée en fonction de l’assurée à son nouveau poste que son incapacité de travail a débuté. L’Ombudsman n’a alors pu que constater qu’il y avait une lacune dans ce domaine.
En dépit de cette issue défavorable pour l’assurée, l’Ombudsman a tout de même émis des recommandations à l’intention des assureurs. D’une part, il demande de vérifier si une telle clause d’exclusion dans les CGA est conforme à l’objectif de la convention de libre passage. D’autre part, se pose la question de la nécessité de modifier la convention de libre passage afin que les limitations de couvertures prévues dans les CGA concernant les complications liées à la grossesse ne puissent faire l’objet de nouvelles réserves lors du passage d’un assureur à un autre.
[1] Cette convention de libre passage peut être consultée sur le site suivant : https://www.svv.ch/fr/secteur/regles-sectorielles/convention-de-libre-passage-pour-lassurance-collective-dindemnites (30.04.2024).
[2] Art. 2 al. 1 let. a de la convention de libre passage.
[3] Art. 2 al. 2 de la convention de libre passage.
[4] Art. 4 de la convention de libre passage.