Le 21 octobre 2015, le Conseil fédéral a publié un rapport en exécution de deux postulats concernant la compétence pour le financement résiduel lors de prestations de soins fournies en cas de séjour en EMS hors canton. Début septembre 2015, la CSSS-E a mis en consultation un avant-projet de loi sur le même sujet suite à une initiative parlementaire.

L’art. 25a LAMal prévoit depuis 2011 que les prestations de soins dans un EMS et à domicile sont financées par une contribution de l’assurance obligatoire des soins (AOS), par une participation limitée de l’assuré et que les cantons règlent le financement résiduel.

S’agissant de la contribution de l’assurance obligatoire des soins, celle-ci est uniforme dans toute la Suisse. En revanche, le financement résiduel peut varier d’un canton à l’autre (différents pourcentage de la contribution des assurés; taxe de soins maximale).

En cas de placement hors canton, se pose la question de quel canton est compétent. Dans la LAMal, la compétence cantonale est déterminée en fonction du domicile de la personne. S’agissant des prestations complémentaires à l’AVS/AI (PC), le canton de domicile du bénéficiaire est compétent; toutefois, le séjour dans un home ne fonde aucune nouvelle compétence. C’est-à-dire que même si une personne change de lieu de domicile et établit son nouveau lieu de domicile au lieu de l’EMS, les PC restent de la compétence du canton de provenance de la personne assurée.

Dans un arrêt de décembre 2014, le Tribunal fédéral a indiqué qu’ « il manque à l’heure actuelle une réglementation de droit fédéral permettant de déterminer si la compétence quant au financement des coûts des soins non pris en charge par les assurances sociales est indépendante de la question du domicile (à l’instar du droit applicable en matière de prestations complémentaires et d’aide sociale) ou si l’entrée dans un home ou dans un établissement médico-social (valant création d’un nouveau domicile) entraîne la compétence en matière de financement résiduel du canton où se situe l’établissement ». Le Tribunal fédéral a alors indiqué que « jusqu’à l’entrée en vigueur d’une réglementation de droit fédéral, la compétence en matière de financement résiduel dans les rapports intercantonaux se détermine selon le principe du domicile » (ATF 140 V 563).

Dans son rapport, le Conseil fédéral indique qu’une solution analogue aux PC garantirait plus de clarté. Etant donné l’état des travaux en lien avec l’initiative parlementaire sur le sujet, le Conseil fédéral ne fait pas de nouvelle proposition de loi. L’avant-projet de la CSSS-E mis en consultation prévoit en effet de s’aligner sur les PC:

Projet art. 25a al. 5 LAMal : « Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence ».

La CSSS-E indique notamment que si le canton de provenance prend en charge le financement résiduel des prestations de soins également pour un séjour en EMS extracantonal, on peut éviter que les cantons qui disposent de plus de places en EMS que nécessaire pour leur population soient défavorisés financièrement, ce qui encourage une planification intercantonale des EMS.

Toutefois, la CSSS-E indique qu’étant donné que le canton de provenance serait compétent pour la fixation du financement résiduel, les montants qu’il a fixés pourraient être inférieurs à ceux qui seraient nécessaires dans un autre canton pour couvrir les coûts résiduels des soins. Par conséquent, selon la Commission, la personne assurée devra sans doute prendre en charge les coûts restants et si elle n’est pas en mesure de s’en acquitter, les coûts résiduels devraient être pris en charge par le canton de provenance.

L’avant-projet de la CSSS-E est en consultation jusqu’au 18 décembre 2015.

Pour plus d’information voir notre rubrique nouveau régime de financement des soins